注意！這兩部醫(yī)保新規(guī)已正式施行,不少人表示這是史上最嚴(yán)醫(yī)保政策！接下來云南薪稅保企業(yè)管理有限公司一起帶大家來看一看具體內(nèi)容！

醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定

為了規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政處罰程序，確保醫(yī)療保障行政部門依法實(shí)施行政處罰，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，近日，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），自2021年7月15日起施行。

1. 《規(guī)定》包含什么內(nèi)容？

內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保；騙取醫(yī)療救助資金；醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員信用；藥品的實(shí)際購銷價格和購銷數(shù)量；高值醫(yī)用耗材集中采購；藥品集中采購行為；醫(yī)療保險稽核等八個方面。

《規(guī)定》明確:

醫(yī)療保障領(lǐng)域行政處罰由違法行為發(fā)生地的縣級以上醫(yī)療保障行政部門管轄。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。醫(yī)療保障異地就醫(yī)的違法行為，由就醫(yī)地醫(yī)療保障行政部門調(diào)查處理。僅參保人員違法的，由參保地醫(yī)療保障行政部門調(diào)查處理。

2. 醫(yī)保行政部門如何開展行政執(zhí)法？

《規(guī)定》提出，可采取下列措施：

（1）進(jìn)入被調(diào)查對象有關(guān)的場所進(jìn)行檢查，詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出解釋說明、提供有關(guān)材料；

（2）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，要求被檢查對象對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋和說明；

（3）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（4）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（5）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

3. 簡易程序的行政處罰

《規(guī)定》指出，違法事實(shí)確鑿并有法定依據(jù)，對公民處以二百元以下、對法人或者其他組織處以三千元以下罰款或者警告的行政處罰的，可以當(dāng)場作出行政處罰決定。

4. 對于行政處罰的執(zhí)行結(jié)果

《規(guī)定》明確，退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

若當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定，《規(guī)定》提出，作出行政處罰決定的醫(yī)療保障行政部門可以采取下列措施：

到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，加處罰款的數(shù)額不得超出罰款的數(shù)額；依照《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》的規(guī)定申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)暫緩、分期繳納罰款的，申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行的期限，自暫緩或者分期繳納罰款期限結(jié)束之日起計算。

5. 對于行政執(zhí)法辦案的相關(guān)期限

《規(guī)定》明確，醫(yī)療保障行政部門對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過投訴、舉報、其他部門移送、上級交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，應(yīng)當(dāng)自發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起十五個工作日內(nèi)予以核查，并決定是否立案；特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長十五個工作日。

醫(yī)療保障行政部門在收集證據(jù)時，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以先行登記保存，并應(yīng)當(dāng)在七個工作日內(nèi)及時作出處理決定。

適用普通程序辦理的案件應(yīng)當(dāng)自立案之日起九十日內(nèi)作出處理決定。因案情復(fù)雜或者其他原因，不能在規(guī)定期限內(nèi)作出處理決定的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長三十日。

案情特別復(fù)雜或者有其他特殊情況，經(jīng)延期仍不能作出處理決定的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)人集體討論決定是否繼續(xù)延期，決定繼續(xù)延期的，應(yīng)當(dāng)同時確定延長的合理期限，但最長不得超過六十日。

規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理

行政處罰裁量權(quán)辦法

近日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（以下簡稱《辦法》），自2021年7月15日起施行。

1. 《辦法》規(guī)定

法律、法規(guī)、規(guī)章設(shè)定的罰款數(shù)額有一定幅度的，在相應(yīng)的幅度范圍內(nèi)分為從重處罰、一般處罰、從輕處罰。

罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值；

罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

此外，同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。

同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。

同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實(shí)施處罰。

2. 不予處罰的情形

（1）未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（2）精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時實(shí)施違法行為的；

違法事實(shí)不清，證據(jù)不足的；

（3）違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的；

（4）當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定；

（5）違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。

前期規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

（6）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。

3. 應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的情形

（1）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（2）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（3）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；

（4）主動供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；

（5）積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動提供證據(jù)材料的；

（6）主動投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的；

（7）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

4. 可以從輕或減輕處罰的情形

（1）尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（2）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；

（3）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

5. 應(yīng)當(dāng)從重處罰的情形

（1）違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的；

（2）責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

（3）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；

（4）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復(fù)的；

（5）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

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醫(yī)保羊毛不能薅

前段時間一退休阿姨薅醫(yī)保羊毛上熱搜，引起了大家的廣泛關(guān)注。

雖然很多人不一定會倒賣藥品，但有一件事，可能大家沒注意，不小心就變成騙保，觸犯法律。

那就是用自己的醫(yī)?？◣腿速I藥，或者把自己的醫(yī)保卡借給他人使用。

雖然醫(yī)保個人賬戶可以和家人共濟(jì)，理解起來就是你醫(yī)保卡里的錢（個人賬戶部分）可以給家人用了。但很多小伙伴認(rèn)為：醫(yī)保卡里的錢可以共用＝醫(yī)?？ü灿?，家庭共濟(jì)＝醫(yī)?？ńo親人刷。 這是萬萬不行的！

如果外借醫(yī)?？?，或者用自己的醫(yī)保卡幫別人買藥被發(fā)現(xiàn)，會有什么后果呢？

問題1：商業(yè)保險可能無法理賠

先給大家講個案例：2019年2月，重慶的張先生給自己買了一份50萬保額的重疾險；2020年1月，張先生不幸查出胃癌，向保險公司申請理賠；可是，等來的卻是拒賠通知，理由是隱瞞病史。

張先生對此非常不解，他之前身體健康，醫(yī)院都沒去過幾次，怎么可能隱瞞病史呢？

原來，理賠人員在審核理賠時，醫(yī)保卡記錄顯示，他曾因高血壓住過院； 但他在投保時，并沒有如實(shí)告知有高血壓病史，因此拒賠。

張先生看到記錄才想起來：之前把醫(yī)?？ń杞o父親看病，實(shí)際是他父親患了高血壓。 但可惜的是，由于無法提供有效證明，最終，他沒有得到50萬的救命錢。

從此案例可以看出，保險公司在理賠時，會以醫(yī)保卡的記錄為準(zhǔn)；借卡的人體檢、看病的所有醫(yī)療記錄最終都會算到自己的名下，等自己理賠真的有理說不清了。

問題2：有騙保嫌疑，直接拒保

因?yàn)獒t(yī)保本質(zhì)上是保險，自己作為被保人，保障的只能是自己；所以從法律上來說，醫(yī)?？ń杞o別人使用，是騙保行為。

我國《社保保險法》第八十八條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

也就是說，把醫(yī)?？ń杞o別人使用是違規(guī)、違法的，等同于騙保，情節(jié)嚴(yán)重的還可能會被判刑，因此，眾多保險公司對醫(yī)?？ㄍ饨璧亩汲謴?qiáng)硬態(tài)度態(tài)度——直接拒保。

問題3：可能會影響征信

既然醫(yī)?？ㄍ饨柘喈?dāng)于“騙?！?，那么這就不僅僅是法律問題，還涉及到個人信用問題。

根據(jù)國務(wù)院關(guān)于印發(fā)社會信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要（2014-2020）的通知：“加大對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、各類參保人員的違規(guī)、欺詐、騙保等行為的懲戒力度，防止和打擊各類騙保行為?！?/span>

隨著我國正在不斷發(fā)展完善社會信用體系的建設(shè)，未來醫(yī)保參保、繳費(fèi)等會更加規(guī)范，而醫(yī)?？ǖ氖褂眯袨楹芸赡芘c個人征信有更密切的利益關(guān)系，甚至影響將來的貸款買房。

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